ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1.1 Anamnese
1) Kaji Riwayat penyakit / keluhan utama
Muntah, gelisah nyeri kepala, lethargi, lelah apatis, penglihatan ganda, perubahan pupil, kontriksi penglihatan perifer.
2) Kaji Riwayat Perkembangan
Kelahiran : prematur.
pada waktu lahir menangis keras atau tidak.
Apakah pernah terjatuh dengan kepala terbentur.
Keluhan sakit perut.
1.2 Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi :
- Anak dapat melihat keatas atau tidak.
- Adanya Pembesaran kepala.
- Dahi menonjol dan mengkilat. Serta pembuluh darah terlihat jelas.
2) Palpasi :
- Ukur lingkar kepala : Kepala semakin membesar.
- Fontanela : fontanela tegang keras dan sedikit tinggi dari permukaan tengkorak.
3) Pemeriksaan Mata :
- Akomodasi.
- Gerakan bola mata.
- Luas lapang pandang
- Konvergensi.
Didapatkan hasil : alis mata dan bulu mata keatas, tidak bisa melihat keatas. Stabismus, nystaqmus, atropi optic.
1.3 Observasi Tanda –tanda vital
Didapatkan data – data sebagai berikut :
- Peningkatan sistole tekanan darah.
- Penurunan nadi / Bradicardia.
- Peningkatan frekwensi pernapasan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Potensial terhadap perubahan integritas kulit kepala b/d ketidak mampuan bayi dalam mengerakan kepala akibata peningkatan ukuran dan berat kepala
Tujuan /kriteria hasil:
Tidak terjadi gangguan integritas kulit dengan kriteria :Kulit utuh, bersih dan kering.
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor terhadap area yang tertekan
2. Ubah posisi tiap 2 jam dapat dipertimbangkan untuk mengubaha kepala tiap jam.
3. Hindari tidak adanya linen pada tempat tidur
4. Baringkan kepala pada bantal karet busa atau menggunakan tempat tidur air jika mungkin.
5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan. 1. Untuk memantau keadaan integumen kulit secara dini.
2. Untuk meningkatkan sirkulasi kulit
3. Linen dapat menyerap keringat sehingga kulit tetap kering
4. Untuk mengurangi tekanan yang menyebabkan stess mekanik.
5. Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang
b. Perubahan fungsi keluarga b/d situasi krisis ( anak dalam catat fisik )
Tujuan /kriteria hasil
Keluarga menerima keadaan anaknya, mampu menjelaskan keadaan penderita dengan kriteria : Keluarga berpartisipasi dalam merawat anaknya dan secra verbal keluarga dapat mengerti tentang penyakit anaknya.
INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan secara rinci tentang kondisi penderita, prosedur, terapi dan prognosanya.
2. Ulangi penjelasan tersebut bila perlu dengan contoh bila keluarga belum mengerti
3. Klarifikasi kesalahan asumsi dan misskonsepsi
4. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya. 1. Pengetahuan dapat mempersiapkan keluarga dalam merawat penderita.
2. Keluarga dapat menerima seluruh informasi agar tidak menimbulkan salah persepsi
3. Untuk menghindari salah persepsi
4. Keluarga dapat mengemukakan perasaannya.
c. Resiko tinggi terjadi cidera b/d peningkatan tekanan intra kranial
Tujuan /kriteria hasil
Tidak terjadi peningkatan TIK dengan kriteria :Tanda vital norma, pola nafas efektif, reflek cahaya positif,tidak tejadi gangguan kesadaran, tidak muntah dan tidak kejang.
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi ketat tanda-tanda peningkatan TIK
2. Tentukan skala coma
3. Hindari pemasangan infus dikepala
4. Hindari sedasi
5. Jangan sekali-kali memijat atau memopa shunt untuk memeriksa fungsinya
6. Ajari keluarga mengenai tanda-tanda peningkatan TIK 1. Untuk mengetahui secara dini peningkatan TIK
2. Penurunan keasadaran menandakakan adanya peningkatan TIK
3. Mencegah terjadi infeksi sistemik
4. Karena tingkat kesadaran merupakan indikator peningkatan TIK
5. Dapat mengakibatan sumbatan sehingga terjdi nyeri kepala karena peningkatan CSS atau obtruksi pada ujung kateter diperitonial
6. Keluarga dapat berpatisipasi dalam perawatan anak dengan hidrosefalus
No comments
Komentarnya yaa...